投保后保险公司为何不予赔付?

2月1日,新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》已经实施,保险公司以2007版定义设计的重疾产品已于上月末1月31日全部下架,在健康险领域,我们迎来了重疾新规时代。与此同时,保险公司对于投保人的投保审核也将更加规范和审慎。

当代职场人在更好的环境中工作生活,拥有更好的机遇,同时也面临更大的工作生活压力大,一个项目接一个项目,加班熬夜亦是家常便饭,尤其是对于上有老下有小的家庭经济支柱来说,他们有着更强的风险意识和迫切的保险需求,因而大都会在自己的青壮年时期通过各种途径为自己配置好各类保险,但另一方面又担心一旦不幸出险会被保险公司拒赔,虽然就保险理赔的总体基数来看,拒赔的比例极低,但被保险公司拒赔的新闻也不在少数。

投保后保险公司为何不予赔付?

大家对保险赔付有一个小段子,说是投保前代理人会告诉你只要签完字后保险什么都赔,但真正需要赔付时保险公司却这也不赔那也不赔。很多人在投保的时候都会事先考察一下保险公司的资质,以免保险公司日后不予赔付,但很多情况下,保险公司是否赔付与其资质其实并没有任何关系,保司是完全依据保险条款来决定是否赔付。

保险公司并非不愿赔,保险公司理赔的原则其实就是不惜赔、不错赔、不滥赔。我们在选择保险公司产品时,特别是在选择寿险和长期健康险时,往往保费一交就是几十年,担心保险公司的赔付能力也是人之常情,但作为投保人只要承担了如实告知的义务并且符合保险合同约定的理赔条件,一旦出险大都会得到保险公司的顺利赔付。作为投保人在阅读冗长的保险条款时,最需要关注一是保险责任范围,二是责任免除条款。只有认清保险条款的权利义务责任分配,才能真正理清该保险产品赔什么和不赔什么。

我们在选购保险的时候其实最关心的就是日后的理赔问题,很多时候并非保险公司不赔,而是我们很多人对保险产品的具体内容及条款并不理解,忽略掉了保险合同条款的具体细节。这篇文章希望通过呈现现实生活中保险公司在被保险人出险后不予赔付的一些案例,来为大家提供一个“反面”的视角,理清怎样的情况下会被保险公司给拒赔,同时如何能够预防自己投保后被拒赔。

我们来看一个历时三年审判,在保险界热议的“甘肃火锅店老板驾车坠入水库”案,经过了庆阳市中级人民法院一审、发回重审,甘肃省高级人民法院审理,于2019年8月下达二审终审判决,认定张某驾车坠入水库溺亡系自杀,终审判决驳回贾某的全部诉讼请求。

【案例】火锅店老板“意外”坠河死亡,2400万保险金遭拒赔

张某与贾某系夫妻关系,2015年9月至11月,先后以张某为被保险人投保多份巨额保险。2016年3月15日,张某自驾租用的小轿车在甘肃省陇南市某水库发生溺亡。3月17日,贾某作为受益人向W人寿公司报案并索赔。2016年4月15日,W人寿公司等4家保险人向贾某作出解除保险合同并拒赔通知。同年5月9日,贾某在某市中级人民法院对W人寿公司提起诉讼,要求判令W人寿公司支付保险金2400万元及自拒付之日起的2400万元保险金对应的利息。

一审法院判定驳回了贾某的诉讼请求,后因一审法官的妻子在其中一家承保公司工作有利益关系发回重审,二审甘肃省高院支持了保险人的“自杀”拒赔主张,驳回了被保险人家属提出的支付保险金2400万元及利息诉讼请求。

该案中保险公司拒赔理由有两项:一是张某溺亡非交通意外事故,而是自杀行为,属于条款约定的责任免除情形;二是张某未履行如实告知义务,如其真实家庭收入、负债及同行业投保情况,影响承保决定。

前文列举了一个“甘肃火锅店老板驾车意外坠河死亡”案最终被拒赔的案例,但同样是一个私营企业主意外伤害保险案,也是驾车意外死亡,死者生前在五家保险公司投了五份保险,涉及950万元的交通意外身故保险金。保险公司却以未如实告知债务、同业投保状况为由联合发拒赔通知,之后被保险人家属投诉无门找到律师,律师在审查所有报案材料后发现保险公司的拒赔理由存在巨大瑕疵,并代理家属起诉到法院,诉讼期间引发保监会介入调查,最后双方调解结案,五家保险公司全额赔偿。

为何看起来两个类似的案件最后却引发了截然不同的效果,虽然表面案情相似,但在深入研究两个案件的具体情况后却发现其实千差万别,甘肃老板坠河后经法院终审认定后,依据高度盖然性认为排除他杀和意外,是基于被保险人自身意志,最终拒赔。而山东私营企业家意外坠河后其遗体虽然在七十六天后才从河里打捞上岸,当地保险公司行业协会以过了案发后申请理赔期限为由联合拒赔,后来律师介入诉讼,公安介入调查,保监会介入调解,近千万的理赔额才全额支付给了家属。

经过研究众多的保险公司拒赔案例,我们需要理清的关键问题是:保险公司为何会拒赔,只有理清了保险公司拒赔的原因在哪里,我们在投保的时候才能更加谨慎的选择真正符合自身需求的保险产品,也能在保险公司做出拒赔通知后更加从容地去应对并主张自己的合法权益。

那么保险公司拒赔的原因究竟是什么?

一、根本原因:预防亏损导致破产

保险本身有着精密的算法,每一家保险公司都有着大量的保险精算师通过中国人的寿命预期,各年龄段的各类疾病发病率来计算保险公司的赔付率以及综合运营成本,从而得出一个既能让保险公司盈利,也能让投保人获得保险保障的保险费用费率。

大家在选择保险产品的时候还是尽可能先行咨询专业人士,真正的好产品并非是一些所谓畅销的网红类保险产品,运营规范的商业保险公司大都有几十上百年持续稳健经营并且设计产品的经验,在多年的长期经营中,产品设计的优点和缺点都会强化,因此必须遵守一套严谨的规则:即以能够持续运营的较长时间和保持一定量的投保人数空间来化解保险公司本身的风险并且能够持续地盈利,这才是保险公司真正的生存之道。

保险公司不是慈善机构,不是为了提供社会福利而存在的,它既然是商业机构就必定以盈利为目的,保险公司也需要活下去,如果只要提出理赔不经细致核保就予以赔付,那么即便受保险法约束不会引发道德风险,但保险合同作为射幸合同基于其一定的投机性和套利性也可能引发大量的骗保等行为,甚至在一段时间里促成骗保产业链。所以保险公司为了预防自己亏损以及破产,会设定严格的核保标准,我们遇到的一些拒赔的情况其实并不是保险不赔,而是要么不在保障范围内要么投保时没有做好健康告知,以致被拒保的当事人总会觉得保险公司是骗子,“这也不赔那也不赔”,所以我们换位从保险公司的角度出发,明白其拒赔的根本原因后方有助于我们日后更好地来投保并且获得更好的保障。

二、主要原因:控制风险防止滥赔

保险公司在设计任何一款保险产品的时候必然要做的一件事就是风险控制。那么保险公司的风险是什么?一是不知道被保险人的真实身体状况,二是赔付率大幅超过产品设计时的预定赔付率,而保险公司为了对冲这两大最大风险的途径,一是审慎核保,二是审慎理赔。

核保包含两个方面:健康核保和财务核保。健康核保对于购买过商业保险的人来说并不陌生,就是健康问卷。财务核保对多数投保人来说可能比较生疏,即当投保人的保险费预算或风险保额超过保险公司或相关法律规定预警线时,保险公司会要求投保人提供与其保险费预算或风险保额对等的收入或财富证明,包括告知财务状况。特别是对于大额寿险保单,因为保额远远超出了一般保险产品,因而在承保时保险公司很可能需要核实投保人和被保险人的财务状况。

理赔则主要是从风险发生行为和追溯投保行为本身排除投保人或被保险人的主观故意性。多数保险公司秉持的是“不惜赔、不怕赔、不滥赔”的原则,只要是符合保险条款规定的,保险公司该赔就赔,但为了谨防保险诈骗,保险公司在收到理赔申请后会就该保险事件进行审慎核定,通过保险条款来比对该案是否在保险产品承保范围之内以及是否有免除责任的规定。

对一家具备科学风险管理经验和理念的成熟保险公司来说,投保后的核保环节占据着主导地位,也就保险公司通常强调的严进宽出的承保规则,对于一个急于谋求发展的保险公司来说,理赔则占据着主导地位,因为这有利于一家保险公司迅速建立保险费规模,来抢占保险市场份额,这也是自保险市场改革以来许多保险产品价格走低的原因之一,一定程度上来讲为投保人提供了更丰富的保险产品选择面,当然也要防止某几家保险公司形成垄断,如此消费者才有选择更优质的保险产品的权利。

那么作为投保人和被保险人为了预防以后被保险公司拒赔,在投保的时候应当注意些什么呢?对此,笔者为大家提供了以下几点建议。

一、提升规范意识:以条款为依据

保险合同是以具体的保险条款为核心的,而对于保险合同中的加粗、划线、高亮部分则应重点关注,特别是保障范围和免责条款,这是日后一旦出险向保险公司索赔的唯一法律依据,当然同时也是保险公司拒赔的法律凭证。需要特别提示到的是:应注意保险计划书和保险合同的区别,保险计划是保险代理人后保险经纪人依据投保人的家庭结构及资产状况来做的一份策划方案,相当于一份纪要,但并不是投保的具体依据,严格来说并非保险合同,现在大家保险意识都很强,但在具体投保的时候,有些忽悠的代理人或经纪人用保险方案就开始劝说客户投保,有些客户不留神可能陷入了代理人或经纪人的“圈套”,最后保费花了不少,却没能得到应有的保障,牢记有且仅有保险合同才是投保人和保险人各自权利义务的唯一凭证,计划书只能作为参考不能作为理赔依据。在确定了为自己服务的保险代理人或保险经纪人后,还应有明确的规范意识,规范意识的核心是一定要如实告知保险公司自身的身体状况。

(一)做好如实告知

基于保险的最大诚信原则,投保人在投保时应如实告知保险人自己的身体状况。我国大陆地区保险行业普遍遵循的是有限告知原则,通俗点说就是你问我答,告知的范围仅限于保险公司书面询问涉及的问题。不同于香港地区健康险的无限告知原则,保险公司必须问得具体,对于概述性模棱两可的问题,投保人完全可以当保险公司没有问,你没问到的,即使重要我也没有告知义务。例如人工核保时问:“是否有以上未提及的异常症状、疾病、身体检查结果?”这类问题属于诱导性发问,有违有限告知的原则。我们看一个案例。

【案例】 未告知风湿病,家属索赔被拒

金某向保险公司投保了一份人寿保险。之后,金某因为激素过量导致药物性多器官功能损害,全身衰竭死亡。金太太向保险公司申请理赔。保险公司调查后发现,发现金某投保的时候就已经患有风湿病,且服用糖皮质激素两年。保险公司认为,投保人在投保时没有如实告知,拒赔。受益人认为,投保材料上保险公司没有明确询问风湿病以及激素类药物情况,所以投保人没有告知义务。最后法院判定合同有效,保险公司依照合同赔付。因我国《保险法》采用询问告知原则,保险公司没有询问,投保人就没有告知义务。投保书中没有明示风湿病这个疾病,所以保险公司不能以此为由,拒绝承担保险责任。保险公司有专业的核保人员,哪些疾病或症状会影响承保决定,应该有丰富的经验,在设计问题时,必须明确、必须有针对性,如果只是笼统的问题试图扩大投保人告知的范围,对于不明确的询问,投保人可以拒绝回答。

此外还应注意不同险种之间的健康告知是有差别的,意外险没有健康告知,费率只和投保人年龄和职业有关。医疗险的核保最为严格,基本上既往病症都会除外承保,或者要加费承保,严重的直接拒保。重疾险的核保规则比寿险稍微宽松些。此时笔者建议客户在投保时可充分利用不同保险公司之间核保的差异性,选择核保宽松的公司。保险公司之间的核保标准不是完全一样的。撇开核保规则,去谈什么产品好、什么产品不好,没有太大的意义。产品没有绝对的好和坏,只有适合、不适合自己的产品。

如实告知,除了常见的健康告知之外,可能还有财务告知。比如某家保险公司认为客户小钱在投保的时候隐瞒了自己的收入状况、负债情况以及投保情况。 虽然保险公司自己本身没严格履行审查义务,也没有限制保额,在一定程度上有所失职,但这并不妨碍我们在投保时做好自己该做的:为了避免将来的理赔纠纷,在投保时遇到的具体问题都要如实告知。

(二)明确保障责任范围,关注免责条款

保险公司哪些情况赔,哪些情况不赔,都在保险条款中写的清清楚楚, 很多的寿险合同中,保险公司为了吸引投保人,拒赔理由就法定的三个:投保人杀伤被保险人;被保险人两年内自杀;被保险人故意犯罪或者抗拒刑事强制措施。而有些寿险产品对于因酒驾、吸毒乃至战争和武装冲突,核保及核辐射造成的被保险人死亡是不予赔付的。而对于重疾险、医疗险等健康险产品,其保障范围更是应当考究清楚。当然,保险公司冗长复杂的保险条款读起来确实令人头疼,客户可以考虑让熟知保险产品和保险法的专业人员来协助或代为研究具体保险条款具体规定,以避免理赔时带来不必要的麻烦。

重疾新规已经实施,重疾旧规与新规的保障范围、对于疾病的定义、轻症的赔付比例限制都有很大变化,以严重的心肌梗塞疾病为例,之前的规定是四选三,也就是必须同时符合三项条件才予以赔付,而修正后的规定是六选一,只要符合其中一项就可以获得赔付。修改后的重疾新规保障范围更全面,但随着医疗技术的不断进步,癌症存活率的大幅提升,之前被视为重症的疾病之后可能只属于中轻症,已经投保旧重疾规范定义的产品的无需担心,以前的产品依然按照以前的规定进行赔付,而如果觉得重疾新规的保障范围更广,可以在需求明确经济允许的情况下加保一份重疾新规定义的产品。

(三)既往病历有记录,保险公司可追溯 

身体状况,应以在医院或者体检机构留下记录为准。自己臆断的、猜测的都不算,江湖郎中、养生顾问诊断的也不算。

【案例】客户小金说自己有胆囊结石,我问他要医院诊断报告。他说没有诊断,是在一家养生机构喝了几天果汁,然后喝橄榄油,排下了很多绿色的石头,养生机构的人说是排下的胆结石。这样的情况并不能算既往病症,若没有医院或其他正轨医疗机构的诊断,就都不能算做既往病史。

另有一种情况是,明明没体况,但是有了医疗记录,特别是医保卡的滥用。如爸妈用儿女的医保卡以儿女名义看高血压、糖尿病。还有一种情况是单位的体检,自己不去,让家人以自己的名义去检查。投保时,这些体况,都只能被认定为投保人自身的体况了,遇到这种情况只能具体情况具体分析。

 

二、提升风险意识:以需求为核心。

庚子鼠年,华夏悲怆,疫情过后,大家的风险意识更加强烈,而保险需求则更加旺盛。许多人都认可了在社保之外还应当适当配置一些商业保险的观念。商业保险与社保最大的差异就是:量入为出,按需购买。

我们假设以投保人已经积累的财富和收入为基础,按投保人实际需求或预期为标准进行设计。对于投保人来说,如果商业保险与投保人实际需求不匹配,主要表现为保险费预算超额,给投保人带来经济压力或者保额过低,则无法实现投保人分散风险的需求。对于商业保险公司来说,当投保人非理性违背按需购买和量入为出的投保原则可能引发保险公司的风险预警:拒保或者拒赔。这是保险公司规避风险的手段,同时也是对诚信投保人的责任。

所以投保人应建立与自己财务债务对等的商业保险以为自己和家庭有效规避未来可能遭遇的各类不确定性风险。不论代理人或经纪人将某项产品说得天花乱坠,投保人家庭都应当按照自己的具体保险需求选择保险产品,选择自己最需要和最适合自己的保险产品,没有所谓最好的保险公司和最佳的保险产品。

再次强调的是:选择保险产品时,一定要理清该产品保障什么不保障什么,如果保险代理人和保险经纪人只是一味为了销售该产品,而不是关注为投保人和被保险人来通过保险来合理分散风险,那么这款产品应当慎重考虑,典型的表现形式就是代理人只告诉投保人这款产品有什么优点,而对投保人和被保险人的具体需求不闻不问。所以,只有明确了自己的风险敞口在哪里,才能够根据自己的风险缺口去寻找具体的产品来填补这一空缺,从而对冲和分散风险。

三、提升维权意识:收到拒赔通知我该怎么办?

保险是一个家庭的底层资产,亦是伴随一生的风险投资。一旦出险,建议先和业务员沟通出险经过,梳理案情后向保险公司客服报案。报案时告知事故发生时间和简要经过,让保险公司客服或后续理赔人员以邮件形式发送所需准备清单。电话报案后,根据邮箱收到的所需准备材料清单,逐一搜集材料,不理解的地方可仔细阅读相关提示或致电客服。准备资料时应注意原件、复印件、签名等具体要求,证明材料尽量使用保险公司现成模版。如果需要二次报销或二次补助,医疗费发票原件可要求保险公司寄回。准备完成理赔资料后,寄送到指定地址即可。可以在几天后致电公司客服,确认保险公司是否收到材料。依据《保险法》第23条规定,保险公司应在30日内作出理赔决定,因而1个月内不用过于紧张。

如果保险公司拒赔,并不意味着我们只能无条件接受。依据《保险法》第24条规定,保险公司发出拒绝赔偿通知书,需要说明理由。所以我们可以要求保险公司解释拒赔是根据哪条保险条款,哪条相关法律条款。如果有争议,可以提出申诉、并与保险公司协商。如果协商未果,可以向当地银保监会投诉,或者申请仲裁或者诉讼。总而言之,保险公司理赔时会严格按照保险条款和法律规定来按照程序操作,不用担心保险公司惜赔或者不赔。对于理赔有异议,可以通过多种途径来依法维权。

这场疫情对于每个人来说都是一场考验,期间我常与友人们探讨的一个问题是:如果瞬间失业或不幸罹患重症,存量收入还能支撑我的家庭多久?每个人都想要获得更多的收入和资产,可是否有认真逆向考虑过如何降低风险损耗呢?

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